Kendine Zarar Verme ve Ergen Terapisi

Kendine zarar verme, bir bireyin bedenine fiziksel olarak zarar vermesidir ve genellikle kaygı, depresyon, kendine güven eksikliği gibi psikolojik problemlerin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Kendine zarar verme, ciddi bir sağlık sorunudur ve profesyonel bir desteğe ihtiyaç duyar.

Ergen terapisi, ergenlik dönemindeki bireylerin fiziksel, duygusal ve sosyal sorunlarını ele alan bir terapidir. Bu sayede ergenlerin bedensel, duygusal ve sosyal değişimleri ile başa çıkılmakta ve zorlanabilecekleri sorunlar ele alınmaktadır.

Terapist, ergenlerin kaygı, depresyon, kendine güven eksikliği gibi problemlerini ele alabilir ve bu problemlerin çözümüne yönelik çözümler sunabilir. Ergen terapisi, ergenlik dönemindeki bireylerin sağlıklı ve mutlu bir gelecek için gerekli olan fiziksel, duygusal ve sosyal becerileri kazanmasına yardımcı olabilir.

Kendine Zarar Verme Nedir?

Kişinin ciltte yara, kesik, tırmalama gibi durumlar gerçekleştirme, saçları çekerek koparma, bazı durumlarda kemikleri kırma, organları kesme ya da zarar verme derecesine gelebilecek nitelikte davranışlarda bulunması, psikiyatride kendine zarar verme (self-mutilasyon) olarak tanımlanmaktadır.

1938 yılında Karl Menninger, gerçekleştirdiği çalışmalar sonucunda kendine zarar verme eylemlerinin bir çeşit kendini iyileştirme gayreti olduğunu ileri sürmüş, bu durumun ölüme yönelik intihara engel olduğunu savunmuştur. 

Psikodinamik teoriye göre ise, kendine zarar verme ego sınırlarını ayırma çabası ya da bu kişilerin kendilerine duydukları öfkenin bir dışavurumu olarak tanımlanmaktadır.

Kendine zarar verme davranışı, bir intihar teşebbüsü değildir, ancak yolunda gitmeyen durumların bir çeşit sinyali olarak algılanmalıdır. Kendine zarar verme, kişinin kendini yok etme durumuna karşı, kendi varlığını koruma altına alma mücadelesidir. Bu bakımdan kendine zarar verme, başlı başına bir sağlık sorunu olarak tanımlanabilmektedir. 

Kendine zarar vermenin en ağır formu, majör self-mutilasyondur. Bu aşama çoğunlukla kişide bulunan, şiddetli psikolojik bozukluklarla ilgili olarak gelişim göstermektedir. Majör self-mutilasyon aşamasında kişide, bipolar bozukluk, şizofreni, madde ve alkol bağımlılığı gibi durumlar görülebilmektedir. Göz çıkartma, deri yüzme, uzuv ya da genital organ ampütasyonu bu aşamada gözlemlenen davranışlardır. Hastaların çoğunluğu karşı konulmaz bir dürtüyle eylemlerini gerçekleştirdiklerini ifade etmektedir.

Saç çekme, kendini ısırma, kafa vurma, cilt ve boğazda oyuk açma gibi eylemler, kendine zarar vermenin stereotipik self-mutilasyon aşamasına girmektedir. Tourette sendromu, şizofreni, otizm gibi durumlar stereotipik kendine zarar verme davranışlarına sebep oluşturabilmektedir. Hastalar bu durumda, genellikle ne yaptıklarının farkında olmamaktadır.

Ergenlerde Kendine Zarar Verme

Ergenlerde kendine zarar verme, olumsuz duygu durumları karşısında, özellikle öfke ve mutsuzlukla baş etme amaçlı ortaya çıkan, intihar amacı taşımayan ancak bir intihar sinyali olarak algılanması gereken kendine zarar verme eylemleri olarak tanımlanabilmektedir. 

Ergenliğin erken dönemlerinde, bireyin vücudunda hızlı değişimler meydana gelmesi, ergenin düşünce dünyasını meşgul eden en somut durumları oluşturmaktadır. Ergenlikle birlikte gelişme gösteren bilişsel işlevler, başkalarının duygularının önemsenmesini ön plana çıkarmaktadır. Özellikle, ergenlik döneminde cinsel hormonlarda yaşanan aktivasyon, dikkatin bedene yönelmesine sebep olmaktadır. 

Beden, kimlik gelişiminde önemli bir referans oluşturmaktadır. Bu bakımdan benlik ve kimlik gelişim sürecinde çeşitli zafiyetler yaşayan ergenler, bedenleriyle ilgili aşırı uğraşıya girebilmektedirler. Bu bakımdan, ergenlik döneminde gerçekleşen kendine zarar verme durumlarında, davranışların altında yatan nedenler konusunda kapsamlı değerlendirmeler gerçekleştirilmesi gerekmektedir. 

Ergenlerde Kendine Zarar Vermenin Nedenleri Nelerdir?

• Kendilik algısı ya da beden imajında sorun olması
• Kişinin kaotik bir aile yapısına sahip olması
• Evde baskın otorite oluşturan figürler olması
• Engellenme eşiğinin düşük olması
• Kendine zarar verme davranışının, arkadaş grubunda kabul görmesini sağlayacak ya da prestij oluşturacak bir davranış olarak algılanması
• Acı ve kan görmekten keyif alınması

Ayrıca, ergenlikte kendine zarar verme davranışlarında temelde yatan psikiyatrik birtakım durumların olduğu da gözlemlenmiştir.

Bu psikiyatrik durumlar;

• Ailede bulunan psikiyatrik hastalık öyküsü
• İntihar girişimi öyküsü
• Ergenin kardeşlerinde bulunabilecek psikiyatrik sorunlar
• Depresyon bulguları
• Bipolar bozukluklar
• Borderline kişilik özellikleri
• Madde kullanımı ya da yeme bozuklukları şeklinde sıralanabilmektedir. 

Ergenlerde Sakinleşmek İçin Keserek Kendine Zarar Vermenin Anlamı

Freud 1895’te yazdığı “Kaygı Nevrozu” başlıklı makalede güncel nevrozlarla psikonevrozları birbirinden ayırmıştır. Makalede, somatik cinsel heyecanlarla bilinç dışındaki cinsel tasarımlar arasındaki ilişkinin bozulduğundan bahsedilmektedir. 1926’daki kaygı kuramında ise; kaygının iki şekilde açıklanabileceği gösterilmiştir. Travmatik etkinin direkt olarak kişide etki uyandırması sonucunda güncel nevrozlar oluşur. Bir diğer açıklamada ise kaygı, bir sinyal olarak algılanmakta bu da psiko-defans nevrozunu açıklamaktadır. Nevrozda Eros’un sesi yükselirken güncel nevrozlarda ölüm dürtüsünün sesi vardır ve birey sakinleşmeye ihtiyaç duyar. Ruhsal dünyanın fazla yüklenmesi, taşması sakinliği ortadan kaldırmaktadır. Sakinleşmek bedeni korumakta ve somatik bozulmayı engellemektedir.

Konuya kendine zarar veren bireyler açısından bakıldığında sakinleşme açlığı içinde bulundukları söylenebilir. Her biri aynı zamanda “içlerinde kopan bir fırtınadan”, “sürekli dalgalanan duygulardan” bahsetmektedirler. Freud’un 1938’de yeniden ele aldığı duygulanım kuramında, duygulanımlar üç yol izlemektedir: ya bastırılırlar ya kaygıya ya da tam tersi duygulanımlara dönüşürler (Freud, 1938). Bir duygulanım kaygıya dönüştüğünde, yaygın kaygı, güncel nevrozların habercisi olmaktadır. Bu kitaba konu olan ergenlerin de, Freud’un tanımladığı bu yol ayrımındaki gibi, kesme davranışının ardındaki yola hangi nedenlerle girdikleri, neden bastıramadıkları, onları anlamak için önemli soruları oluşturur. Bu ergenler sakinleşememekte, kendilerini sakinleştirememektedirler. Dolayısı ile sakinleşmeyi engelleyen ilk malzeme, yaşantı anı ya da o andaki duygulanımlar bütünün ne olduğu önem kazanmaktadır. “Kendini sakinleştirme” ile ilgili çalışmalar, özellikle 1970’lerde Paris Psikosomatik Enstitüsü içerisinde başlamıştır. Bu kurumun üyelerinden ve “kendini sakinleştirme” yöntemlerini klinikte fark edip ilk kez kavramsallaştıran Michel Fain 1971’de uykusuz bebekler için özel tipte sallamalara dikkati çeker ve bu tarz sallamaları sakinleştirici bir yol olarak tanımlar.

Anne bitkindir ve bebek uyumamaktadır. Freud, “Cinsellik Üzerine Üç Deneme”de gerilemeyen (regression) bebekten bahsederken sallamanın erotik yanından söz edip uyarılmış çocuğu uyutmak için yapılan “sallama” eylemini anlatır (Freud, 1905). İçsel heyecanlarını kontrol etmede yetersiz kalan çocuk, ileride acilen sakinleştirici arayan bir yetişkine dönüşebilir. Öte yandan Freud, her sakinlik uyandıran duygunun doyum getirmediğinden söz eder. Benlik, yalnızca kendini rahatlatma yoluna gitmektedir. Dolayısı ile içsel heyecanların yoğunlukları, hatta taşkınlığını kontrol etmenin yolu dışarıdan alınanlar ve uygulanan metotlardır. Kesme, yakma ve diğer kendiliğe yönelik yıkıcı (self destrüktif) davranışlarda olduğu gibi… Özellikle kesme davranışı, kendine zarar verme (self mutilasyon) olgusunun neredeyse tamamını kapsayan ve bu sakinleşmeye yönelik davranışları tek başına açıklayabilen bir metottur. Söz konusu bireylerin sıklıkla ifade ettiği gibi çok yoğun bir duygulanım yaşamaktadırlar; fakat bu duygulanımları bastırabilme yetileri yok gibidir. Bu halleri ile nevrotik bir örgütlenmeye sahip görünmemektedirler. Duygulanımın, kendine zarar vererek engellenmesi birey tarafından keşfedilmiştir; özellikle ergenlik döneminin başlangıcıyla yoğunlaşan bu duygulanımlarla baş etmek, duygulanımları kontrol edebilmek ve bu taşkınlığı durdurabilmek ve sakinleşebilmenin yolu ruhsal yapının dışarıdan birtakım ilkel-dışsal takviyeler almasının sağlanması ve bunun sonucu olarak kesmek, yakmak ve diğer metotları kullanarak sakinleşmeye ulaşmaktan geçmektedir. Bunların her biri duygulanımları kontrol edebilme yöntemleri olarak kullanılmaktadır. Yani burada kendine zarar verme (self mutilatif) uygulamalarının fonksiyonu; sakinleşmeyi sağlamak, benliği rahatlatmak; yoğun duygu durum taşkınlığını, coşkunluğunu önlemek; afektif dengelemeyi, ayarlamayı yapmak; ruhsal savunma (psiko- defansif) rolü üstlenmek, beden üzerinden duygulanımla, o duygulanıma bağlı travmatik anı, yaşantı diyebileceğimiz hafıza izi arasındaki bağlantıya kısa devre yaptırıp afektif izolasyonu sağlamak, benliğin dissosiye olmasını engellemek, benliğin bütünlüğünü korumasını sağlamak ve bedenin sınırlarını korumaktır (psikotik kesmelerin fonksiyonu daha farklıdır). Kendine zarar verme (self mutilatif) davranışları her duygulanımsal taşkınlık durumunda ortaya çıkar ve en önemli özelliği sürekli yinelenmesidir. Bu davranışların yinelenme nedenleri, uygulayanların deyimiyle bağımlılık yapma nedenleri, o anda etkili ama geçici bir sakinleşme yöntemi olması ile ilgilidir. Uyuşturucu kullanımında olduğu gibi birey, hissettiği yoğun duygulanımın karşısında, bu davranışa başvurmaktadır. Kendine zarar verme davranışı, duygulanım uygulayanın kontrolüne geçene kadar, yani uyuşturucu krizine girmiş biriyle benzer şekilde, kriz anı bitene kadar sürmektedir. Bu tehlikeli davranış âdeta iç huzuru sağlayıcı bir işleve sahip görünmektedir. Psikosomatik Enstitüsü’nün üzerinde durduğu temel kavramlardan biri olan “zihinselleştirme (mentalizasyon) mekanizmasının kendine zarar veren bireylerde yetersiz işlev gösterdiği söylenebilir. Bu mekanizma, kaygı duygusu ile uzlaşma ve baş edebilme kapasiteleri ile ilgilidir. Bu durumda kendine zarar verme davranışının ortaya çıkışını ruhsal aygıtın tam anlamıyla çalışamaması ya da bu yoğun taşkın duygulanımın ruhsal aygıtın işleyişini ciddi ölçüde bozması olarak da yorumlayabiliriz. Psikosomatik hastalarla, kendine zarar veren (self mutilatif) bireylerin ayrıldığı noktalar ise, psikosomatiklerde zihinselleştirme sürecinde bir yetersizliğin varlığı, self mutilatiflerde ise afektif içsel uyaranların, ruhsal aygıtın çalışmasını bozacak kadar yoğun olması ile açıklayabiliriz. Her iki sorunsal için ortak olan durum ise zihinselleştirememe durumunun varlığıdır (dementalizasyon).Sürekli olarak içten gelen bir haykırış ve çığlıktan bahseden kendine zarar veren bireylerde, yoğun içsel acı, içten gelen öfke, şiddet duygusu ve aslında iç dünyadaki tasarımlandırılmayan ve dolayısıyla söze dökülemeyecek kadar ilksel yaşantı, travma ve bunların yarattığı hafıza izleri, ruhsal aygıtı ciddi şekilde zorlamaktadır. Bu zorlanma ve /veya bireyin yaşadığı zorlantı belki de “içeriden gelen bir gürültü” olarak ifade bulmaktadır.

Sakinleştirme yöntemlerinin yineleyici olması self mutilalif bireylerin tıpkı psikosomatiklerde olduğu gibi işlemcesel düşünceye sahip olup olmamaları ile ilişkilendirilebilir. İşlemcesel düşünceye sahip olmak, düşlemsel ve sembolik işlevlerle bağı olmayan, dürtüler ile lintisini kaybetmiş günlük düşünceleri içerir. İşlemcesel düşüncenin yineleyici tekdüze yanı, sakinleştirme yöntemlerindeki sıklıkla yineleme ve aynı yolla kaygının giderilmesine denk düşer. Kuramsal açıdan yaklaşıldığında A. Green’in dediği gibi, yaşanan tüm heyecanlar bedenden çıkar ve sonra bedene geri döner. Heyecanların hafızası, projesi, hikâyesi ve anlamı yoktur. Oysaki dürtüler, amacı, kaynağı, nesnesi, hikâyesi ve yatırımları olan malzemelerdir (D.Cupa, 2005, Paris). Bu durumda şu soru akla gelebilir: Kesme davranışında amaç heyecanları mı, yoksa dürtüleri mi kontrol altına almaya çalışmaktır?

Kendilerine zarar veren bireyler, sakinleşmek adına birtakım dışsal yöntemlere başvuruyorlarsa (self mutilasyon gibi) ön bilincin iyi çalışamaması ile ilgili bir durumun varlığı da söz konusu demektir. M. Fain, kendini sakinleştirme yöntemlerini anti-travmatik eylemler olarak da görür. Ruhsal yaşamdaki düşlem kapasitesinin eksikliği, yetersiz ön bilinç çalışması, tasarım oluşturamama sonucunda kişi eyleme başvurarak, heyecanlarını azaltmaya çalışır. Self mutilatif bireylerde de psikosomatiklerde olduğu gibi duyulan kaygı nevrotik değil, tüm ruhsal dünyayı kaplayan yaygın bir kaygıdır. Yani kastrasyon kaygısının yerini çöküntü duygusu almıştır. Bütün self mutilatif bireylerde, zarar verme davranışlarının altında yoğun bir depresif duygulanımın varlığı dikkati çekmektedir. Bu noktada çatışma Ödipal nitelikli olmayıp, adeta ruhsal yaşamın sürekliğini sağlamaya, selfin dağılmasını önlemeye yönelik bir niteliktedir. Bu dağılma durumu karşısında benlik erotizasyondan tamamen uzaklaşmakta mıdır? Bu soru, bir sakinleşme yöntemi olarak ifade edilen kendine zarar verme davranışında, bu yoğun kendiliğe yönelik yıkıcı (self destruktive) davranışın içerisinde erotizasyonun payı ya da yoğunluğuna dair bir sorudur. Kendine zarar veren bireylerin kişilik organizasyonlarında sado-mazohistik tutumlar ve sakinleşmeyi sağlayan oldukça agresif, şiddet içerikli bir davranış – kendini kesme, yakma vs.- vardır. Dolayısı ile self mutilatif davranışlarda erotizasyonun olmadığını ve selfin sakinleşme sırasında ondan arındığını söyleyemeyiz. Yineleyici davranışlarla, kontrol altına alınan heyecanlarla beraber, ikincil süreçlerin bozuk olarak ilerlediği söylenebilir.

Birey sakinleşmek ve bu yoğun heyecansal durumu kontrol altına almanın tek yolu olarak kendine zarar vermeyi devreye sokmaktadır. Bu durum, özellikle sürekli yineledikleri, “Kesmek o anda başvurabileceğim tek şey” ifadesi ile anlaşılabilir. İlkel ve regresif nitelikli bir baş etme yöntemi olan kendine zarar verme ile yani ancak bu söz öncesi ifade ile sakinleşilmekte ve benlik bütünlüğü korunabilmektedir. Sakinleşmenin yanında bunun heyecan verici olduğunu, zaman zaman da hem ihtiyaç gideren hem de haz veren bir yanı olduğu yönündeki ifadeler iki farklı duruma işaret etmektedir: Sakinleştiren ve aynı zamanda zevk veren, doyum sağlayan bir davranış. Öyle ise ihtiyaç, arzudan farklı bir durum olmasına rağmen nasıl olur da bir davranış hem ihtiyaç olarak tanımlanıp hem de bunun bir doyum sağladığından söz edilir? Bu durumun açıklaması, yani zevk olarak ifade edilen; sakinleşmenin, self koruyucu işlevinin getirdiği rahatlamanın doyum sağlayan özelliği olarak yapılabilir. Kendine zarar verme davranışının öncesinde çok şiddetli bir duygulanım yaşanmaktadır, ardından zarar verme uygulaması ile elde edilen rahatlama ve bu rahatlamanın verdiği doyumdan söz edilmektedir. Acı çekerek ve ardından rahatlayarak ortaya çıkan bir sakinleşme hâli söz konusudur. Yani acıyı yine bir acıyla ortadan kaldırma durumu, bu hali ile, tam bir sado-mazoşistik durum mevcut görünmektedir. Gillibert, kendini sakinleştirmeden “oto-sadizm” olarak bahseder (J. Gillibert, Paris, 1977). Bedende yaşanan, sıradan kendine yönelmiş sadistik bir dürtü değildir. Burada kişinin kendi bedenine ve selfine hâkim olabilme çabası söz konusudur. Bu bir nevi “nesnesiz sadizm” olarak açıklanabilir. Bu durum için Gillibert kafasını duvara vurarak uyuyan çocukları örnek verir. Self mutilatif davranışlarda da, sıkıntı, öfke ve buna benzer yoğun duygulanımlar karşısında birey kafasını duvara vurarak, bedenine zarar verir ve bunu rahatlamak ve başkasına zarar vermek istememek olarak açıklar. Ancak en önemlisi bunu rahatlamak için yaptığını söylemesidir. Kişinin kendisini, zarar verme davranışı ile sakinleştirmesi, zevk almak adına yapılmaz ve yaşanan boşalım arzuya ait değildir ve doyumdan da bahsedilmez. Bireyler her ne kadar bundan zevk aldıklarını söyleseler de bunun yineleyici olması, şiddetli bir duygulanımın ardından gelmesi ve başka bir alternatifin olmaması arzunun varlığını ortadan kaldırır. Kendine zarar verenlerin zevk aldıklarını ifade etmeleri dolayısı ile de burada bir arzunun varlığını akla getiren, sakinleşmenin kişiye iyi gelmesidir. Onların arzusu sakinleşmektir. Arzu ve doyumun olmadığı bu davranışta direkt yıkıcılığın varlığının altı çizilmektedir. Bu noktada yine Gillibert’in sorgusu akla getirilebilir: “Self mutilasyon oto-sadistik mi, yoksa sado-mazohistik bir tutum mudur? Mazoşizmin ekonomik ilkelerinde Freud sadistik dürtüleri, cinsel heyecanların kas etkinlikleri ile gerçekleştirilmesi olarak açıklar. Oysa oto-sadistik davranışlarda zihinselleştirmenin karşıtı bir durum söz konusu olup sado-mazoşizm doyumu burada yoktur.

Diğer önemli bir nokta, annenin kendi içsel yöntemlerini bebeğine ödünç vermesi ile bebeği her tür travmaya karşı koruduğunu ifade eden ve annenin kapsayıcı işlevinin önemine değinen Bion’un söyledikleri dikkate alındığında kendine zarar veren ergenlerin annelerinin kendilerini sakinleştirme yetersizlikleri yaşayan ve sakinleşmek için dışsal gerçekliğe başvuran kişiler olduğu söylenebilir. Kliniğe başvuran ergenlerle yapılan görüşmelerde, annelerinin geçmişte ihtihar girişimleri olduğu, bir sorunla karşılaştıkları zaman kendilerine vurdukları ya da kafalarını duvara vs.ye vurmak suretiyle kendilerine zarar verdikleri ifade edilmektedir. Anne ve babaların bir kısmında alkol ve madde kötüye kullanımının da mevcut olduğu dolayısı ile bu ergenlerin ebeveynlerinin de kendilerini sakinleştirebilme kapasiteleri ile ilgili yetersizlikler yaşadıkları ve doyum yerine ihtiyaç giderdikleri söylenebilir. Annenin erken dönem kapsayıcılığındaki sorunlar ve emosyonlara karşı kalkanlarının zayıflığı ve bunu bebeğe ödünç verememesi, bebeğin ileride, ergenlik ve yetişkinlikte kendi yöntemleri ile başının çaresine bakması ve kendisini sakinleştirmek için yıkıcı ya da, zarar verici yollara da başvurabilmesi anlamına gelmektedir. Ruhsal bağın kurulamadığı anne-çocuk ilişkisinde, kendini sakinleştirme yöntemleri ile “davranış” temel alınarak korunmaya çalışılır. Sözkonusu bireylerin ailelerinde duygulanımlara karşı ruhsal işleyiş, dışa vurum (acting out) ile sağlanır. Annenin sakinleştirici tutumu yeterince içselleştirilemediğinde (davranışsal ve ruhsal olarak),kendini sakinleştirme bebek tarafından ruhsallık yerine, çevresel gerçeklikte aranmaya başlanır. Bu durum dürtüsel anlamda fakirleşmeye neden olur ve içsel kaynakları kurutup kişiyi dış gerçekliğe yöneltir. Kendini hareketlilik ve harekete başvurma olarak gösteren bu durumun ergenlikte yoğunlaşması, püberte öncesi yaşanan durgunluğun basıncını arttırması olarak yorumlanabilir. Yaşanan emosyonel ve dürtüsel yoğunluğun etkisi ile kendiliğe yönelik yıkıcı (self destructive) davranışlar ortaya çıkar. Kendini sakinleştirmeyi öğrenememiş olan çocuk ergenlik ve yetişkinlikte gerek madde kullanımı ile gerekse de kendine zarar verme davranışları ile kendini sakinleştirmeye çalışır. Terapilerini sürdürdüğüm, okul başarılarının yüksek olduğunu gözlediğim ergenler, kesme davranışına başvurmadan önce adeta kendilerini heyecanlara karşı kapatıp entellektüalizasyonu yoğun olarak kullanmaktadırlar. Kesme davranışlarının başlamasının ardından ise okul başarılarının önemli ölçüde düştüğü ve sosyal ilişkilerinin zayıfladığı görülmektedir. bu durum bize dışarıdan gelen heyecanların minimuma indirgenmeye çalışıldığını düşündürmektedir. Self mutilatif

yetişkinlerde ise kendine keserek zarar vermenin yerini psikosomatik şikâyetler almaktadır. (özellikle yoğun baş ağrıları ve migren atakları gibi). Bu duruma çarpıcı bir örnek olarak, bu kitapta incelenen Lara adlı vakanın, hastanede kendisine projektif test uygulanırken söyledikleri verilebilir. Lara, bir anda düşüncelerinin belini ağrıttığını söyleyerek adeta beli ağrıtan, bedene yansıyan düşüncelerden bahsetmektedir.

Yine diğer bir örnekte başka bir ergen kesme davranışlarının sonlandığı noktada ardından ortaya çıkan yoğun migren ataklarından özetmektedir. Kesme davranışının yerini psikosomatik şikayetler almaktadır. Kesme davranışı, somatizasyona dönüşmektedir. Nitekim kendini sakinleştirme, ruhsal olarak gerileyemeyen (regrese olamayan) kişilerin, davranışsal düzeye gerilemesi olarak değerlendirilebilir.

Önemli bir nokta, madde ve alkol kullanımının, self mutilatif davranışlardan ayrılan yanı ile ilgilidir ve psikosomatik hastalardaki oto-erotizme daha yakın özellik göstermektedir. Kullanılan alkol ve madde türleri, bebeğin emziğinin, oto-erotik işlevi gibidir. Çocuğun kendi başının çaresine bakması, yalancı bir gerçeklikle (yalancı emzikle) sakinleşmeyi denemesi söz konusudur; anne yerine geçen ama nesne olmayan bir şey mevcuttur. Dolayısı ile geçmişteki anne-çocuk ilişkisinde yeterince gelişememiş olduğu için bir uyarı kalkanı görevi üstlenen alkol ve maddenin kullananlar açısından önemi de daha iyi anlaşılabilmektedir. Sağlıklı bir anne bebek ilişkisinde oluşan uyarı kalkanları bir süzgece sahip olarak ve yoğun emosyonel durumlarda benliği korumaya yönelik olan işlevselliği ile yapay uyarı kalkanlarından ayrılır. Kendine zarar verme davranışları olarak ortaya çıkan durumlarda ise herhangi bir geçirgenliği olmayan, “beyni koruyan değil adeta kapatan” bir özellik gösterir. Dışsal gerçeklikten sağlanan sakinleştirme yöntemlerinin doyumsal tarafı yoktur ancak dikkati çekilmesi gereken önemli bir nokta self mutilatiflerde nesneye yatırımın madde ve alkol bağımlılarına göre daha fazla oluşudur. Psikosomatik hastalıklarla ilgili klinik çalışmacıların vurguladığı sakinleştirme yöntemleri (sallanma, aşırı hareketlilik gibi), nevrozlunun nevrotik semptomlarının bireyi kastrasyona karşı koruyan etkileri gibi kendisini sakinleştirme de somatizasyonda kaygıya karşı aynı işe yaramakta, self mutilatif bireylerde ise kesme, yakma vb. gibi tüm mutilatif davranışlar yoğun emosyonel uyaranlara , yaşanan yoğun duygulanımla, travmatik anı izleri ve olaylar arasındaki bağlantıyı kesmeye yarar görünmektedir. Annenin işlemcesel düşüncesi, düşlem eksiklikleri ve yetersizlik duygularının sonucunda çocuğun kendisini sakinleştirme düzeneklerine başvurması bunların yinelenmesi (self mutilatifler keserler, yakarlar ve belli bir ara verip yeniden devam ederler. Bunu yıllarca sürdürebilirler. Sürekli harekete başvurarak yaşadıklarını hisseden ve ölmediklerini kanıtlayan kendine zarar verenler, içsel kaynakları gelişip sakinleşmek için gerçekliğe başvurmaya gerek kalmayana kadar kendilerine zarar vermeye devam edebilirler.

Çocuklukta travma yaşamış ve/veya travma yaratabilecek bir aile ortamındaki kişilerin çeşitli impulsif davranışlarının yanında kendilerine dönük yıkıcı davranışlarına rastlanmıştır (Van der kalk, 2005). Bu erken yaştaki ilişkisel dokunuşlar beynin yapısal gelişimini olaylaştırır (Fonagy, 2002; Schore, 1994). Pozitif emosyonel tecrübeler veya negatif emosyonel tecrübeler (separasyon veya bakım verenin kaybı veya diğerleri). Küçük yaşta, bakım verenlerle yaşanan negatif tecrübeler beynin yapılanmasını geciktirir ve çatlaklar yaratır. Daha sonraki yaşamda bireyin beynin fonksiyonel kapasitesini sınırlandırır. Emniyetli ve kolaylaştırıcı çevre, dış dünyadan gelen ilişkilerdeki emniyetli dokunuşlar ve çeşitli çocukluk çevreleri yaratıcılık ve güvenlik duygusunun devam etmesini ve yaşanan sıkıntı süresince bunu dengelemek ve ötekilerle ilişkinin sürdürülebilmesini sağlar (Fonagy, 2002; Schore, 1994)

Kendine zarar verme davranışının gelişiminde birçok içsel faktör rol oynamaktadır. Erinlikte (püberte) başlayan bu davranış, depresyon, kaygı, endişe (anxiety), yeme bozukluğu, zayıf dürtü kontrolü, düşük benlik değeri yaşayan ergenlerin çocukluklarında da genelde travma veya ihmal edilmişliğe maruz kaldıklarını ortaya koymaktadır (Conterio & Lader 1998; Farber 2000; Hodgson 2004; Nock & Prisstein 2005; Stare & Sias 2003; Walsh & Rosen 1988).

Putnam, 1999 yılında yatarak tedavi gören kendine zarar veren hastalarla ilgili olarak tanımlamaları ortaya koyar:

1. Kendine zarar verme davranışının bireydeki birinci fonksiyonu duygulanım modülasyonudur. Bu afektler genel ya da özel olabilir. Korku, sinirlenme, utanmak, intihar düşünceleri gibi.
2. Yanlızlık, afektif ayarlamalarla ilgilidir. Boşluk ve izolasyon duygusu gibi.
3. Cezalandırma.
4. Diğerlerini etkileme.
5. Etkileyici, büyülü kontrol.
6. Kendini dürtme, uyandırma ( Özellikle madde kullananlarda).

Brown ve Linehan (2002), bu faktörlere benzer göstergeler elde etmişler ve onların örneklem grubu kendilerine zarar veren 75 kadındır. Bu kadınların en çok tekrar ettikleri ifadeler aşağıdaki gibidir:

“Kötü hissi durdurmak,

Yalnızlık hissi ile baş etmek,

Boşluk ve izolasyon duygularını gidermek,

Zihindeki berbat durumdan kurtulmak için” yaptıklarını dile getirmektedirler. Kadınların %63 gibi yüksek orandaki kısmı, kendine zarar verme davranışını kendilerini cezalandırma ve öfke duyguları ile bağlantılandırmışlardır.

Kendilerine Zarar Veren Ergenlerin Ortak Özellikleri

Psikolojik yardım alma süreçlerinde terapistliklerini üstlendiğim kendine zarar veren ergenlerde, aşağıdaki noktalar ortak özellikler taşımaktadır:

Kendine zarar verme davranışlarına, özellikle keserek zarar vermeye başlama yaşının 12-13 yaşları olduğu söylenebilir.

Kesme davranışının belirli periyodlarda tekrarlayıcı olduğu ve zarar verme davranışlarından en sıklıkla kullanılan ve en fazla zevk alınan metodun kendini kesme olduğu dikkat çekmektedir. Kesme ve deriyi çizmenin verdiği haz, diğerlerine göre daha fazla görünmektedir. Ardından kendisini bir yerlere vurma ve saç yolma gelmektedir.

Kan görmekten ve acı çekmekten ne denli zevk aldıklarını söylemeleri ve kesmenin kendilerine verdiği zevkten ısrarla söz ediyor olmaları tekrarlayıcı niteliktedir.

Kendine zarar veren ergenlerin anne babalarının, ergen küçük yaşlarda iken ayrı yaşamaya başlamış ve boşanmış çiftlerden oluştuğu söylenebilir ( tedavisini sürdürdüğüm ergenlerin ailelerinde boşanma genellikle ilkokul öncesi döneme denk gelmektedir).

Kendilerine zarar veren ergenlerin babalarını tanımlayışları genellikle dengesiz, olur olmaz yerde kızan, içi boş otorite figürleri şeklindedir. Büyük çoğunluğu anne figürünü, oldukça baskın, katı ve kuralcı, nüfuz eden; ama öz bakımları yerinde olmayan, feminen özelliklerden uzak bir şekilde tasvir etmektedir. Annelerin bir kısmının geçmişte dissosiyatif bozukluk, majör depresyon, alkol, madde kullanımı ve intihar girişimlerinden ötürü psikiyatrik yardım aldığı ya da devam ettiği söylenebilir.

Hiçbirinin uyuşturucu kullanmadığı görülmektedir; deneme amacıyla esrar birkaç kerelik kullanımlarının dışında.

Major depresyon baş gösterene kadar ders başarıları yüksektir. Okuldan kaçma ve diğer herhangi bir disiplin cezası almamış olmaları ile kondakt (karşı olma bozukluğu) ve diğer davranım bozukluğu olanlardan ayrılmaktadırlar.

Beden imajları ile ilgili problem yaşıyor oldukları görülmektedir (kendilerini kilolu ve çirkin bulmaları gibi).

Kesme ve diğer zarar verme davranışlarının madde ve alkol kötüye kullanımına bağlı olmadığı görülmektedir.

Sözkonusu ergenlerin kardeşlerinde de yeme bozukluğu ve self mütilatif davranışlar görülebilmektedir.

Ergenler zarar verdikleri bölgeleri gizlemeye çalışmaktadırlar ( çoğunlukla (uzun kollu giysiler giyerek kollarındaki kesileri gizleme eğilimi)

Sıklıkla zarar verilen beden bölgelerinin sırasıyla kollar, eller, bilek bölgeleri ve bacaklar ve nadir olarak boyun bölgesi olduğu görülmekte, cinsel organlara ve göğüse kesinlikle zarar vermemektedirler.

Kesikler asla kötürüm edecek düzeyde ya da bir uzvu bedenden ayıracak derinlikte değildir.

Zarar verme biçimleri sırasıyla kesmek, yakmak, yara kabuklarını soymak, yaraları kanatmak, kafaya vurmak, saç yolmak olmak şeklinde sıralanabilir.

Bu davranışları yapma nedenlerini, anlık rahatlama, öfkeyi kontrol etme, kan görünce rahatlama, sakinleşme ya da o andaki gerilimi giderme ve zevk alma olarak açıklamaktadırlar.

Zarar verme davranışlarını kendilerini öldürmek için yapmadıklarını ifade etmektedirler.

Kendilerine zarar verme davranışları açıkça ikincil kazanç sağlama ve diğerlerini kontrol etme amaçlı değildir.

Kendilerine zarar veren ergenlerin öykülerinde fiziksel ve cinsel istismarın ağırlığı dikkat çekicidir.

En az bir defa ilaçla intihar girişiminde bulundukları göze çarpmaktadır.

En çok kullanılan materyaller genellikle, maket bıçağı ve jilet, makas, tırnak makası, bıçak çok nadir olarak da kalemtıraş bıçağı olarak sıralanabilir.

Kendine zarar veren bu ergenler diğer davranış bozuklukları gösteren ergenlerle kıyaslandıklarında cinsel konularda muhafazakâr denilebilecek bir tutum içerisinde görünmektedirler (libidinal boşalım kesme davranışı ile sağlanıyor olabilir)

Birçoğunun özellikle resim ve karikatür gibi yetenekleri olduğu görülmektedir (beden bir nevi tual olarak kullanılmaktadır. Bu yetenek tedavinin başlarında ergene ulaşmada bir yol olabilir).

Söz konusu ergenlerin çoğunlukla ablalarının, hayatlarının bir döneminde psikiyatrik tedavi (özellikle bulimia nervoza tedavisi) gördükleri ya da tedavi almayı gerektirir bir noktaya geldikleri söylenebilir. Kesme davranışını bir dönem kendileri de uygulamış olan bu bireyleri de düşündüğümüzde söz konusu ailelerde eyleme dökme davranışının fazlaca yer aldığı ve öfkenin söze dökülemediği ifade edilebilir.

Ergenlerin bir kısmında (tedavilerini yarıda bırakmış olanların tekrar tedaviye başlamaları ile edinilen bilgiler doğrultusunda) kesme davranışlarının yerini belli bir dönem sonra bedensel ağrılar ve özellikle yoğun baş ağrıları almaya başlamış olup migren! tanısı aldıkları görülmektedir. Kesme davranışı psikosomatik bir durumla yer değiştirmiş olabilir.

Bu ergenlerin içinde psikoz tanısı almaya yakın olanlar mevcuttur ancak onlar ayrı tutularak düşünüldüğünde kendine zarar veren ergenler; normal ergenlerle, davranış bozukluğu ve sınır problemleri olan ergenlerin arasında bir alanda konumlanabilirler.

Çoğunlukla iki uçlu duygu durum bozukluğu yada sınır kişilik bozukluğu tanısı ile tedavi görmektedirler.

Genelde ilk kesme davranışlarını akşam saatlerinde veya geceleyin gerçekleştirmektedirler.

Çoğunda şu ifade ortaktır: Aslında kestikleri zamanın bir kısmında her şey yolundadır buna rağmen bazen yine de kendilerine zarar verebilmektedirler.

Özellikle kesme davranışından bahsettikleri zamanlarda kesmekle ilgili fiil ya da deyimlere daha sık başvurdukları dikkati çekmektedir. Örneğin, “kes sesini, kısa kes” şeklinde ve “kesip atmakla” sonlanan cümleler kurdukları söylenebilir. Kesme şeklinde cereyan eden kendine zarar vermenin bu formu, sanki ruhun her tarafını kaplamış ve nüfuz etmiş ve dile pelesenk olmuştur.

Kendilerine zarar veren kız ergenlerde özellikle kesme ve diğer zarar verme davranışlarından söz ederken bunları fark edilebilir bir coşku ile adeta hipomanik bir duygulanıma girmiş şekilde, büyük bir iştahla anlattıkları görülmektedir. kliniğe başvurduklarında depresif durum içerisinde olan, konuşmalarından ve yüzlerinden hüzün okunan ergenlerin, kesme davranışlarından bahsederken canlanmakta oldukları ve bir enerji artışı yaşadıkları söylenebilir.

Kendine Zarar Verme Durumlarında Gerçekleştirilen Ergen Terapileri

Kendi bedenine zarar verme davranışları gözlemlenen ergenlerin kendilik değerleri düşük, değersizlik duyguları yoğun ve özgüvenleri eksik niteliktedir. Ergenlerde; yeme bozuklukları, kusma, internet bağımlılığı gibi farklı şekillerde ortaya çıkabilen kendine zarar verme davranışları, bilinçdışı nitelikte bir sevilme, beğenilme, değer verilme amaçları taşımaktadır. 

Kendine zarar verme davranışları gözlemlenen kişilerde en etkili tıbbi yaklaşım, psikoterapi ve ilaç tedavisinin birlikte gerçekleştirilmesidir. 

• Terapi yoluyla, kişinin self-mutilasyon ile ilişkili duygu ve düşüncelerini anlaması sağlanabilmektedir. Ayrıca kişinin kendine zarar verme davranışlarının önüne geçebilecek nitelikte alternatif olumlu davranışlar üzerinde çalışmalar gerçekleştirilebilmektedir. 
• Self-mutilasyona özel olarak uygulanan ilaçlar olmasa da obsesif kompulsif bozukluk, anksiyete, depresyon, uyku bozuklukları gibi patolojilere yönelik kullanılan ilaçlar tedaviye katkı sağlayabilmektedir.
• Son geliştirilen yöntemlerden biri olarak yakın zamanda kendine zarar verme davranışlarının tedavisinde, imgeleme olarak adlandırılan yeni bir psikoterapi yöntemi kullanılmaya başlanmıştır. İmgelem yönteminde, kişinin bir olayın imgesine ya da anısına yönelik verdiği psikofizyolojik tepkiler kullanılarak, self-mutilasyon sırasındaki deneyimlere verilen tepkilerin taklit edilmesi sağlanmaktadır. 
• EMDR tedavisi de kişide travmatik nitelikteki anıların çözümlenmesini sağlayarak tedaviye katkı sağlayabilmektedir. 

Ergenlerde Kendine Zarar Vermede Ebeveynlere Öneriler

Ergenlik döneminde kendine zarar vermede ebeveynlere öneriler verilerek nasıl davranacakları hakkında bilgilendirmeler yapılmaktadır. Bu durum özellikle terapi esnasında detaylı olarak işleneceğinden dolayı oldukça doğru bir davranış sergilenmesi için uğraşılmalıdır. Öncelikle ebeveynlerin anlayışlı ve sakin kalmaya çalışmaları, çocuklarını anlamak için uğraşmaları gerekmektedir.

Eğer oldukça ciddi sorunlar ortaya çıkmaktaysa durum ilerlemeden bir terapiye başvurulması gerekmektedir. Bu sayede destek alınabilmektedir. Uygulanacak yollar tedavi esnasında belirlenmekte ve ergenin kendine zarar verme eğiliminin kaynağına inilmektedir.

Ergenlerde Kendine Zarar Vermede Ne Zaman Terapiste Başvurulur?

Son dönemlerde yaşanan değişimlerin takip edilmesi ve ergenin ruh halinin anlaşılmaya çalışılması gerekmektedir. Ancak bu noktada kesinlikle çatışma yaratılmaması gerekmektedir. Çünkü çatışma yaratma ergenin söylenilenlerden kaçınılmasına yol açabilmektedir. İlk olarak ona şefkatle ve sevgiyi hissettirerek yaklaşılması ve anlaşılmaya çalışılması gerekmektedir. Sevgi ve doğru iletişim yöntemleri bu noktada oldukça yardımcıdır.

Fakat ergen bireyde kendine zarar verme eğilimleri mevcutsa ve bu durumdan vazgeçmemekteyse mutlaka terapi uygulanması gerekmektedir. Çünkü diğer türlü farklı ve daha büyük sorunlar oluşum gösterebilmektedir. Olayların daha büyük ve ciddi hale gelmeden önce terapi ile giderilmesi önerilmektedir.

Ergenlerde Kendine Zarar Verme Nasıl Tedavi Edilir?

Öncelikle ergenin ne hissettiğinin, ne düşündüğünün veya ne gibi sorunlar yaşadığının farkında olunması gerekmektedir. Bu süreçte oldukça dikkatli davranılması ve konuşulması gerekmektedir. Kendine zarar verme eğilimi bulunan ergenin öncelikle bunu neden kendine yaptığının öğrenilmesi ve burada yer alan sorunun doğrultusunda ilerlenmesi gerekmektedir.

Psikolojik sorunların varlığına bağlı olarak tedavi süreci değişim gösterebilmektedir. Özellikle aile durumu da bu konu üzerinde büyük etkilere sahiptir. Bu noktada aile ile de görüşülmesi gerekebilmektedir. Bazen kısa sürede bazen de oldukça uzun sürede bitirilen terapi ile birlikte iyileşme sağlanmaktadır. Böylelikle zarar verme eğilimine son verilmektedir.