Sınırdurum kişilik örgütlenmesi gösteren kişilerin en çarpıcı özelliklerinden birisi kullandıkları savunmaların ilkel savunmalar olmasıdır. İnkar, yansıtmalı özdeşim ve bölme gibi arkaik ve kapsamlı mekanizmalara dayandıkları için gerileme(regression) dönemlerinde bu kişileri psikotik hastalardan ayırt etmek güçleşebilir.

*Kullandıkları savunmalar açısından sınırdurum hastalarıyla psikotik hastalar arasındaki bir önemli fark, sınırdurum hastasının yaşantısına hakim olan ilkel savunmaların işleyişini terapist yorumladığında hastanın en azından geçici bir kavrayış göstermesidir. Terapist benzer bir yorumu psikotik bir hastaya yaptığında ise hastanın içsel huzursuzluğu daha da artacaktır.

Örneğin ilkel değersizleştirme savunmasını ele alalım. Bu tür savunmanın yorumlanması şöyledir; ‘Beni sürekli kusurlu görmek istemektesiniz. Belki de bu tutumunuz benim buradaki uzmanlığıma ihtiyacınız olabileceğini itiraf etmekten sizi kurtarmaktadır. Belki de beni burada kusurlu görmüyor olsanız kendinizi benden ‘bir basamak aşağıda’ hissedeceksiniz veya utanç duygularınızla baş başa kalacaksınız ve siz de bu duygulardan kaçınmaya çalışıyorsunuz.’.(kusurlu kelimesi hastanın kullandığı kelime ise bu ifadeyi kullanın).

Sınırdurum hastası böyle bir yorumu küçümseyerek reddedebilir, istemeye istemeye kabul edebilir veya sessizce karşılayabilir, ancak hastanın tepkisi nasıl olursa olsun kaygısının azaldığına dair bazı emareler gösterecektir.

Psikotik kişinin tepkisi ise kaygısının daha da artması olacaktır; varoluşsal dehşet yaşantısı içindeki bir insan için terapistin gücünün değersizleştirilmesi tamamen yok olmaktan kurtulduğunu hissetmesini sağlayan tek psikolojik yol olabilir. Terapistin hastanın elindeki bu tek yolu sanki başka seçenekler arasından seçilmiş ve kullanılmayabilecek bir yolmuş gibi ele alması hasta için aşırı derecede korkutucu olacaktır.

*Sınırdurum hastaları kimlik bütünleşmesi açısından da psikotik hastalara hem benzerler hem de onlardan farklılık gösterirler. Kendilik deneyimlerinin tutarsızlık ve süreksizliklerle dolu olması beklenir; kişiliklerini betimlemeleri istendiğinde psikotikler gibi ne diyeceklerini bilemeyebilirler. Benzer şekilde, hayatlarındaki önemli kişileri betimlemeleri istendiğinde sınırdurum hastaları tanıdık kişilerin canlı ve üç boyutlu betimlemeleri dışında her türlü cevabı verirler. ’’Annem mi? Bildiğiniz annelerden biri işte!’’ cevabı tipiktir. Ya da asgari düzeydeki betimlemeleri ise’’ alkoliğin bir işte.’’Psikotik hastalardan farklı olarak, konuşmaları, aşırı derecede somut şekilde algılamaya dayalı veya konudan kopuk hale gelmez asla; ancak sınırdurum hastaları, kendilerinin ve başkalarının karmaşık doğalarına ilişkin olarak terapistin gösterdiği ilgiyi dikkate almama ve kendilerinden uzak tutma eğilimindedirler. Sınırdurum hastaları, kimlik bütünleşmesi alanındaki yetersizlikleriyle başa çıkmakta da beceriklidirler fakat bunu düşmansı bir savunma ile yaparlar.

Mesela borderline hastalardan birine kendisine doldurması için bir soru formu verilir. Soru formunda ‘’ben……..biriyim’’ gibi bir soru karşında son derce öfkelenebilir. Bu formu ve uygulamaya son derce saçma bir durum olarak değerlendirebilir.

Kimlik bütünleşmesi eksikliği açısından birbirlerine benzemelerine karşın, sınır durum hastalarının kimlikleriyle ilişkileri bakımından psikotik hastaların kimlikleriyle ilişkilerine göre iki şekilde farklıdır;

1)Sınır durum kişilerin acısını çektikleri tutarsızlık ve süreksizlik duygusu, şizofren kişilerdeki varoluşsal dehşet düzeyine varan bu duyguyu içermez. Sınır durum hastaları kimlik karmaşası yaşıyor olabilirler, ancak bu kişiler var olduklarını bilirler.

2)Psikotik eğilimleri olan kişilerin sınır durum kişilere göre kendi kimliği ve başkalarının kimliği üzerine sorulan sorulara düşmanca tutumlarla tepki göstermeleri daha azdır. Psikotik kişiler ,var olma duygularını tümden kaybetme endişesini, terapistin bu sorun üzerine odaklanmasına gücenemeyecek kadar yoğun yaşarlar; bu var olma duyguların tutarlı olup olmaması daha sonra gelir.

Sınır durum kişilerle psikotik kişiler arasındaki ortak noktalar ise bu her iki grupta nevrotik hastaların tersine, ilkel savunmalar oldukça yoğun kullandıklarını ve kendilik duygusunda temel bir eksikliğin acısını çektiklerini söylemek doğrudur.

İki grubun tamamen farklı olduğu yaşantı boyutu gerçeklik sınaması boyutudur. Sınır durumdaki kişiler belirtileri ne kadar tuhaf ve aşırı görünürse görünsün , görüşme yeterince duyarlı bir şekilde yapılırsa ,gerçekliği temelde algılayabildikleri görülür.

Hastanın ‘’ hastalık iç görüsü’’ derecesinin değerlendirmesi, psikotik olan ve olmayan kişileri ayırt etmek için önemlidir.

Kişilikte sınırdurum ve psikotik örgütlenme düzeyleri arsında bir ayırıcı tanı koymak için Kernberg kişinin geleneksel olarak üzerinde uzlaşılmış gerçekliğe ilişkin değerlendirmesinin incelenmesini önerir. Buna göre, terapist hastanın kendilik sunumundaki olağan dışı bir özelliği seçer, bu özellik üzerine bir yorum yapar ve hastaya başkalarının bu özelliği tuhaf bulabileceklerinin farkında olup olmadığını sorar(örneğin ‘’ yanağınızda ‘’ ölüm’’ yazan bir dövme olduğunu görüyorum. Bunun bana ve başkalarına ne kadar olağan dışı gelebileceğini anlayabiliyor musunuz?) Sınırdurum hastası bu özelliğin, geleneksel olarak üzerinde uzlaşılmış gerçeklik içinde karşılaşılan bir özellik olmadığını ve bu özelliğe aşina olmayanların bunun anlamını kavramayabileceğini kabul edecektir. Psikotik hastanın ise korkuya kapılması ve kafasının karışması beklenir, çünkü anlaşılmadığı duygusu onun için çok sarsıcı olacaktır.

Sınırdurum hastasının kendi patolojisini-en azından bu patolojinin dışsal bir gözlemcinin dikkatini çeken yönlerini- gözlemle kapasitesi, oldukça kısıtlıdır. Sınırdurum karakter örgütlenmesi gösteren kişiler terapiye panik atak, depresyon veya bir hekimin stresle bağlantılı olduğunu ısrarla belirttiği hastalıklar gibi spesifik bir şikayetler için başvururlar ya da , terapistin ofisine bir tanıdıklarının veya bir aile üyesinin zorlamasıyla gelirler. Ancak bir terapistle görüşmelerinde kişiliklerini değiştirmek gibi bir plan içermez ve terapiye karşı istekleri zayıftır. Bu kişilerin gerçekten değişmeleri gerektiklerine dair istekleri ancak ciddi bir ilişki problemi ya da sevilen kişiyi kaybetme olasılığı gerçekleştiğinde ya da bir ilişkide yeterince bunaltı yaşadıklarında gerçekleşebilir. Kendilerine ilişkin tüm deneyimleri mevcut karakter yapıları çerçevesinde şekillenmiş olduğundan , kimlik bütünleşmesi, olgun savunmaların kullanımı ,doyumu erteleme kapasitesi, çift değerliliğe ve belirsizliğe tahammül gibi deneyimlerin nasıl olduğuna dair bir duygusal kavrayıştan yoksundurlar. Terapiden beklentileri yaşamakta oldukları acıların çok hızlı şekilde dindirilmesidir; ya da terapiye başvurmaları için zorlayan birinden kurtulmaktır.

Bu yüzden bu hastalarla en başta terapötik alyansı oluşturmak çok zordur. Çünkü doyumu erteleme kapasiteleri zayıf olduklarından ilk başta çok fazla talepkar, ısrarcı ve zorlayan durumda olurlar. Eğer bu hastalarla çalışma ve onların dinamikleri hakkında bir fikir sahibi değilsek kendimizi bir anda onlara acır vaziyette ,nasihat ,öğüt tavsiyelerde bulunur vaziyette kendimizi buluruz. Ve ardından ‘ben bunları zaten biliyorum gibi bir haklı bir değersizleştirme ile karşılaşırız.

Gerileme içinde olmadıkları durumlarda, gerçeklik değerlendirmeleri yerinde olduğundan ve çoğu kez kendilerini terapistin empatisini belirli sınırlar içinde tutacak tepkilerde sunabildiklerinden özellikle ‘’ hasta’’ gibi görünmezler. Bazen terapi ancak belli bir süre devam ettikten sonra terapist bu kişinin karakterinin sınırdurum olduğunu anlayabilir. Genellikle buna ilişkin ilk ip uçları terapistin yardım etmek niyetiyle yaptığı müdahalelerin saldırı olarak alınmasıdır. Bir başka deyişle terapist gözlemleyen bir egoya ulaşmaya çalışmaktadır. ancak hastada gözlemleyen bir ego bulunmadığından ya da ego nun küçük bir kısmı olduğundan hasta kendisinin belli yönlerinin eleştirildiğini düşünür. Terapist nevrotik düzey hastalarla mümkün olan türden bir çalışma ittifakını sağlamaya çalışmakta ne var ki, her defasında çabalarında hayal kırıklığına uğramaktadır.

Masterson(19769 sınır-durum hastalarla yaptığı çalışmalarda sınırdurum hastalarının, ilişki içinde oldukları bir insana yakınlaştıklarını hissettiklerinde yutulma ve tamamen kontrol altına girme korkularından dolayı paniğe kapılırlar; öte yandan , ilişkide ayrı düştüklerini hissettiklerinde travmatik bir şekilde terk edildikleri duygusuna kapılırlar. Duygusal deneyimlerinin merkezini oluşturan bu çatışma ilişkilerinde, terapi ilişkisi de dahil olmak üzere ,sürekli bir yaklaşma ve uzaklaşama gelgitine yol açar; bu gelgit içinde ne yakınlık ne de uzaklık bir içsel rahatlama sağlamaz.(Onunla da olmuyor onsuzda olmuyor). Terapistin yorumlama çabalarıyla hastaya hemen gösterilmesi mümkün olmayan böyle bir temek çatışmanın içinde yaşıyor olmak sınırdurum hastalarının kendileri, arkadaşları, aileleri ve terapistleri için inanılmaz yorucudur. Bu hastalar gösterdikleri’’ yardım arama ve yardımı reddetme davranışı’’ ndan dolayı , intihar tehditleriyle sık sık geldikleri acil psikiyatri servislerinde iyi tanınırlar.