“Self İnjury” Nedir?

Kendine zarar verme davranışı ile ilgili olarak literatürde çok çeşitli tanımlamalar yapıldığı görülmektedir. Bu durumun en önemli mahzuru ciddi bir kavram kargaşasına yol açmış olmasıdır. Konunun ayrı bir alan olarak incelenmesine başlandıktan sonra bu kargaşa daha da artmış konu ile ilgili daha pek çok tanımlama yapılmaya devam etmiştir.

Kendine fiziksel zarar verici davranışları ele alan literatürde, kendine zarar vermeyi açıklamak için kullanılan pek çok terim vardır. Bunlardan öne çıkanlar şunlardır: Autoaggression: otoagresyon, intentional injury: kasıtlı sakatlama, malingering: hasta numarası yapma, symbolic wounding: sembolik yaralama, mazoşizm, Munchausen sendromu, delibrate self harm: kasten kendine zarar verme, local self destruction: kendine yönelik lokal tahribat, delicate self cutting: kasten kendini kesme, self injurious behavior: kendini sakatlama davranışı, self mutilation: kendini yaralama, self destructive behavior: kendini tahrip etme davranışı, aggression against the self: kendine karşı saldırganlık, parasuicide: yalancı intihar, attempted suicide: intihar girişimi, focalsuicide: odaksal intihar yer alır. Bu çalışmada kendine zarar verme karşılığı olarak ağırlıkla “self injury kavramı” kullanılacaktır. Bunun nedeni, sözkonusu bireylerin kendilerini sakatlamak, kötürüm etmek gibi bir niyetlerinin bulunmamasıdır.

Kendine zarar verme davranışını anlamak ve diğer dolaylı patolojik zarar verme davranışlarından ve intihardan, kendini sakatlama gibi davranışlardan ayırt etmek için onların tanımsal çerçevelerinin iyi anlaşılması gereklidir. Bu amaçla aşağıda self-injury ve diğer kendine yönelik zarar verme davranışlarının tanımları ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Fiziksel olarak kendini tahrip etme davranışı (Self Destructive Behavior): Çok çeşitli durumları kapsamaktadır. Gerçek intihar girişimleri, intihar eğilimli davranışlar, diyaliz gibi hayati bir tıbbi tedaviye son verilmesi, yüksek riskli işlere girişmek, öte yandan sürat teknesi yarışları ve paraşüt gibi hobilerle uğraşmak, akut sarhoşluk, kronik alkolizm, şiddetli obezite, aşırı sigara kullanımı ve kendini yaralama (Self Mutilation) bu davranışların kapsamına girmektedir.

Kendini yaralama davranışı (self mutilasyon): Klinik literatürde kendini yaralama davranışı ile ilgili birçok tanımlama bulunmaktadır. Genel olarak, sonucunda ölüm niyeti olmaksızın yalnızca bir kez, ara sıra veya tekrarlı olarak meydana gelebilen ve değişen derecelerde doku tahribatına yol açan, doğrudan ve istemli bir kendini tahrip etme biçimidir. Kendini yaralama davranışı, kendine orta derece fiziksel zarar verme dışında, esasen şizofreni hastalarıyla ilişkili olup nadiren transseksüellerde görülen göz oyma, kastrasyon, çeşitli vücut parçalarının ampütasyonu gibi majör kendini yaralama formlarını da içeren daha geniş bir kategoridir. Başka birinin yardımının olmaması ve yaranın doku hasarı oluşturacak derecede ciddi olması gerekir. İntihar amacı ve seksüel arzu içeren eylemler kendine zarar verme olarak adlandırılmazlar. Patolojik kendini yaralama davranışı: Doğrudan ve genel olarak alt kültürlerde dahi sosyal olarak kabul görmeyen davranışları içerir. Dolaylı kendine fiziksel zarar verme davranışından (örneğin içkili araba kullanma) ve sosyal olarak daha kabul edilebilir bedensel hasarlara kadar (örneğin piercing ve dövme yaptırma) farklılık gösterir. Bazı yazarlarca tekrarlayıcı olmayan, daha ciddi ve genellikle psikozla ilişkili göz enükleasyonu ve kastrasyon gibi majör kendini yaralamalar ile mental retarde ve otistik çocuklarda görülen kendine zarar verici sterotipik davranışlar, patolojik kendini yaralama tanımlamasına dâhil edilmemiştir.

Kendini sakatlama davranışı: Kesinlikle yaşamı tehdit eden yaralanmalara varacak bilinçli intihar amacı olmayan, tekrarlı, kasti, doğrudan fiziksel bir kendine zarar verme davranışı anlamına gelir. Kendini sakatlama davranışı; deriyi kesme, kazıma ve yakma gibi orta derece vücut deranjman formlarına yol açan self mutilatif davranışlar için kullanımı önerilmektedir; ancak sıklıkla “self mutilatif davranış” veya kendine zarar verme davranışı “self harming behavior” terimleriyle özdeş olarak kullanılmaktadır.

Kendine zarar verme davranışı (Self Harming Behavior): Aşırı yeme, içki ve sigara içme alışkanlıkları gibi sağlığa zarar veren dolaylı kendine zarar verme formlarını içeren kendine zarar verme davranışları için kullanılır.

Açıklamalı Psikiyatri Sözlüğünde self- mutilasyon terimi; “özünü, kendini sakatlamak” anlamına gelmektedir. Bu terim, herhangi bir belirtinin veya sendromun istençli bir şekilde oluşturulmasını da kapsar. Özünü yaralamanın genelde özgül bir kaynağı ve anlamı yoktur ve dolayısıyla çeşitli durumlarda gözlenebilir. Türkçe Tıp Dil Kılavuzu’nda ise kendine zarar verme (self injury-self mutilation); yara, yaralanma, örsenti, hasar anlamında kullanılmaktadır. The Merriam-Webster İngilizce Sözlüğü’nde “mutilate” (kötürüm etmek, sakatlamak) terimi “kesme veya köklü bir biçimde kastrasyona uğratmak, eksik bırakmak” olarak tanımlanır (1995, p.342). Kendine zarar verme, kimi zaman öz yıkım girişiminin bir parçasıdır ve kendine veya anne- baba içe atımına karşı bir saldırı anlamını taşır. Askerde kendilerine verilen görevden kaçınmak isteyen askerlerde görülebilir. Psikiyatri hastanelerinde kendine zarar verme davranışının en çok görülen biçimlerinden biri, hastanın tekrar tekrar bileklerini kesmesi ve ön kolunun iç yüzünde sigara söndürmesidir. Yaptıklarına hayranlıkla baktığı görülen hastaların yaralarından acı duymadıkları fark edilir. Kimi yazarlar, bilek kesmeyi, yaşam enerjisinin içtepilerine karşı hem bir koruma ve aynı zamanda yaşam enerjisinin dürtülerini doyuran oto-erotik bir faaliyet olarak görür. Deriyi kesmek kadın cinsiyet organlarını temsil eder. Başka bir görüşe göre de, bilekleri kesme kadınlarda daha çok görülmekle beraber nörotik bir çarpıtmadan ziyade daha ciddi bir patoloji olarak kabul edilir. Bilekleri kesme, uygun hareket etmek ve düşünmenin zor olduğu yüklenme ve zorlanma hâllerinde kendini denetleme ve kendini toparlamanın bir yolu olarak gözükmektedir. Hastalardaki bu davranış, depersonalizasyondan kurtulma ve iç gerilimi azaltma güdüsüyle yapılmaktadır. Bileklerini keserek akıttıkları kanı görmek, yaşadıklarının kanıtı ve bedenlerini denetleyememelerinin yadsınması olarak yorumlanabilir.

1990’ların ortalarından beri kendini keserek yaralamak, tırmalamak, kaşımak, çizmek, yakmak, kendine vurmak, yaranın kabuğunu soymak gibi davranışlarla ilgili olarak kullanılan dil değişmiştir. Önceden “self mutilasyon” -kendini sakatlama- olarak tanımlanan bu kavram, daha sonra daha genel ve popüler olan “self injury” (kendine zarar verme) terimine dönüşmüştür. “Self mutilasyon” terimininin kullanılmasının sıra dışı ve kötüleyici, kişiyi zor durumda bırakan özelliği dolayısı ile (Hyman,1999; Connors, 2000;Sımeon&Favazza, 2001) “self- injury” terimi önerilmiştir. Adı geçen araştırmacılar kendine zarar veren çoğu insanın bu davranışa başvurmaları ile ilgili olarak, psikolojik acılarını dindirmeye çalışma amaçlı bir mekanizma geliştirmiş olduklarını ifade etmektedirler. Aynı zamanda bu davranışların bir uyumsal tarafı olduğunun altını çizen araştırmacılar, kendini yaralama davranışının büyük bir kısmını sadece hafif fiziksel zararın varlığı olsa bile kabul ederek ve davranışların uzun süredir devam ediyor oluşunu kapsayacak şekilde aynı çerçeve içinde tanımlamışlardır.

Kendine zarar verme davranışı- self injury kavramının genel tanımı şöyle yapılabilir: Kasıtlı, etkili, kendiliğe dönük, psikolojik acıyı dindirmeye yönelik ve toplum tarafından kabul edilemez özellikte düşük öldürücülüğü olan bedensel hasarlardır. Self injury terimi, self mutilasyona alternatif olarak önerilmiş, self mutilasyonun toplum içindeki küçük düşürücü ve rahatsız edici anlamından uzaklaşmayı sağlabileceği düşünülmüştür. “Self-injury” tanımının bileşenleri açısından bir değerlendirme yapıldığında ‘kasıtlı” bir davranış olduğu, hiçbir şekilde kaza ya da şüpheli bir şekilde gerçekleşmediği ve doğrudan kendiliğe yönelik olduğu görülecektir. Bu çalışmada, self-injury, “self inflicted” (kendine zorla yaptırılan, zorla yapılan) kavramından ayrı tutularak kullanılmaktadır, bunun nedeni, özellikle kasıtlı ve birey tarafından kendi isteği doğrultusunda yapılıyor olmasıdır. Bu zarar verme biçimi, diğer bir bireyin yardımı ya da müdahalesi ile gerçekleşmez. Bilindiği üzere özellikle ergenler arasında görülen kendilerini ve birbirlerini yaralama davranışı olağan dışı bir durum değildir. Ancak yine bu çalışmaya konu olan kendine zarar verme davranışı, yukarıda sözü edilen ergenlerin birbirlerini yaralama davranışıyla da aynı şekilde cereyan etmez. Tanımlamadaki diğer bileşen ise öldürücülük riskinin düşük olmasıdır. Örneğin, bir başka zarar verme davranışı olan self- harm, ılımlı fiziksel zararlara sebep olduğu ve kişinin yaşamını, belirli ölçülerde riske sokabildiği için yine self-injury’den ayrılır.

‘Kendine Zarar Verme Davranışında Kullanılan Dört Ölçüt’ şu şekildedir:

1. Kendini kesme ya da yakma davranışlarından birinin sürekli tekrarlanması,

2. Kendine zarar verme öncesinde bir gerilim duygusu yaşanması,

3. Fiziksel acıyla beraber rahatlama, zevk alma ve hoşnutluk duygularının varlığı,

4. Utanma duygusu ve sosyal olarak damgalanma korkusu karşısında, kişilerin kendine zarar vermenin izlerini

gizlemeye çalışmalarıdır.

Psikiyatri literatürüne bakıldığında kendine zarar verme davranışının tek bir tanımının ve açıklama biçiminin olmadığı görülür. Yapılan açıklamalardaki ortak noktalara bakıldığında, kendine zarar verme davranışındaki amacın;

  • Gerilim ve/veya acıyı azaltmak,
  • Anksiyete, kızgınlık, utanç ve suçluluk gibi duyguları ifade etmek,
  • Kendini cezalandırmak,
  • Zarar vermeyi, diğerlerine istediklerini yaptırmak için bir araç olarak kullanmak (Favazza A. 1989),

     

  • Bu davranış, katlanılamayacak kadar ağır gelen gerilim veya kaygı duygusuna karşı bir rahatlama yoludur. Pek çok kendine zarar veren birey, zarar verdikleri anı takiben bir rahatlama hissettiklerini söylemektedir (Favazza A. 1989).
  • Davranış, vücutta acıya karşı salgılanan biyokimyasal yanıtları sağlamak için yapılan bir tekniktir. Stres ve travma, bedenin doğal ağrı kesicisi olan endorfinin salgılanmasına neden olur.
  • Bu davranış dağılma, çözülme sürecini (disosiyatif epiozodu) sona erdirmek için yapılabilir. Disosiyasyon; bazı düşünce ya da hatıraların bilinçli farkındalık düzeyinde tutulmalarının kişiyi zorladığı noktalarda ortaya çıkan, zihnin yarılması ya da çözülmesi şeklinde yaşanan süreçtir. Bazı insanlar disosiyasyon sırasında kendilerini ölü gibi hissettiklerinden bahsederler ve kendilerine zarar vererek yaptıkları eylem, onların “yaşadıklarını” hissetmelerini sağlar (Favazza A. 1989).

Kendine zarar verme davranışı, özellikle kimi kültürlerde kadınlarda görülen sembolik bir eyleme geçiş (acting out) örneği olabilmektedir. Bu teori, özellikle kendine zarar verenlerin büyük bir çoğunluğunun (neredeyse %75’inin) kadınlardan ve genç kızlardan oluştuğunu açıklamada kullanılır. (Noll ve ark. 2003, Hall 2003, Gallop 2002)

Alternatif olarak ise kimi araştırmacılar, durumu bir dürtü kontrol problemi olarak değerlendirmektedir. Ayrıca yine bu davranışın travmatik çocukluk yaşantılarının etkilerini kontrol etmeye yönelik bir çaba ve/veya çözülme, depersonalizasyon duygularını sonlandırmaya yönelik bir çaba olabileceğini öne süren görüşler de bulunmaktadır (Nijman ve ark. 1999).

Favazza’ya (1998) göre self-injury, depersonalizasyon, suçluluk, reddedilme duygularından, hallüsinasyonlardan, cinsel problemler ve karmaşık duygulardan kurtulmak için hızlı, fakat geçici çözüm sağlayan kendine yardım davranışıdır. Bazı vakalarda ise kendini yaralama, özellikle “kesme” davranışı bireyin gerçeğe geri dönmesini, gerginlik ve anksiyeteden kurtulmasını sağlamaktadır (Goldney ve Lester

1997, Walsh 1998).

Kendine zarar verme davranışı, klinik değerlendirmeler içerisinde ayrı bir durum olarak ele alınmayıp gerek DSM- IV-TR’de gerekse ICD-10’da ayrı bir bozukluk olarak tanımlanmamakla birlikte, psikiyatrik bozuklukların bazılarında (özellikle antisosyal ve sınır [borderline] kişilik bozukluklarında) yaygın bir semptom olarak ortaya çıkmaktadır. Bir tek trikotillomani (saç ve kaş yolma) ayrı bir kategori altında incelenmektedir. DSM-IV’te “Basmakalıp Davranış Bozukluğu”nun ve “Sınır Kişilik Bozukluğu”nun bir tanı ölçütü olarak yer alır (Apa 1994, Akt. Kanat 1999). Literatürde “self injury”, “kendine kasıtlı olarak zarar verme” gibi adlarla da anılan “kendine zarar verme davranışı” (self injurious behavior, self mutilation, delibrate self harm, self harm) genel bir ifade ile ifade edilirse, kendine zarar verme davranışı; ölüm amacı taşımayan, bilinçli bir intihar amacı olmaksızın tasarlanmış, bilinçli bir şekilde doğrudan bir veya birden çok beden bölgesine, beden dokularına zarar verecek şekilde yöneltilen, bir dizi karmaşık ve her türlü zarar verici davranışı içermektedir. Buna karşılık dövme, dinî ayinler sırasında şiş batırma, zincir vurma gibi davranışlarda da kişi kendine bilerek zarar verir ve intihar amacı taşımaz; ancak bunlar kültürel düzeyde kabul edilen davranışlar olduğundan kendine zarar verme davranışı sınıfına girmemektedir.

Basmakalıp Davranış Bozukluğu (Stereotipi/Alışkı Bozukluğu):

A. Yineleyici, görünüşte amaçlı ve işlevsel olmayan motor davranış (örn. el sıkma ya da el sallama, olduğu yerde sallanma, kafa vurma, eşyaları ağıza alma, kendi kendini ısırma, deriyi yolma ya da vücut deliklerini kurcalama, vücuduna vurma).

B. Bu davranış olağan etkinlikleri belirgin bir biçimde bozar ya da tıbbi tedaviyi gerektirecek bir biçimde vücutta kendi kendisinin yaptığı yaralanmalar ile sonuçlanır. (ya da koruyucu önlemler alınmasa bir yaralanma ile sonuçlanabilme ihtimali).

C. Mental retardasyon varsa bile basmakalıp ya da kendi kendini yaralayan davranışlar tedavi odağı olacak derecede yeterince ağırdır.

D. Bu davranış bir kompülsiyon (obsesif kompülsif bozuklukta olduğu gibi), bir tik (tik bozukluğunda olduğu gibi), bir yaygın gelişimsel bozukluğun bir parçası olarak bir basmakalıp davranış ya da saç yolma (trikotillomanide olduğu gibi) ile daha iyi açıklanamaz.

E. Bu davranış bir maddenin ya da genel tıbbi bir durumun etkilerine bağlı değildir.

F. Bu davranış dört hafta ya da daha uzun sürer.

Kendini Yaralayan Davranışla Giden: Bu davranış, özgül tedavi gerektiren vücut yaralanması ile sonuçlanıyorsa (ya da koruyucu önlemler alınmamış olsaydı bir yaralanma ile sonuçlanacak olması ile belirli).

Borderline (Sınırda) Kişilik Bozukluğu

1. Gerçek ya da hayalî terk edilmeden kaçınmak için çılgınca çabalar gösterme.

2. Gözünde aşırı büyütme ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişiler arası ilişkileri

olması.

3. Kimlik karmaşası: Belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duyumu.

4. Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik (örn. para harcama, cinsellik, madde kötüye kulanımı, pervasızca araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme).

5. Yineleyen intiharlarla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine karşı yıkım davranışları.

6. Duygu durumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı affektif instabilite.

7. Kendini sürekli olarak boşlukta hissetme.

8. Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama (örn. sık sık hiddetlenme, geçmek bilmeyen öfke, sık sık kavgalara karışma).

9. Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır dissosiyatif semptomlar.

Trikotillomani

A. Göze çarpar derecede saç kaybı ile sonuçlanacak kadar kişinin kendi saçını tekrar tekrar yolması.

B. Saç yolma öncesinde ya da bu davranışa karşı koyma girişiminde bulunduğu sırada giderek artan bir gerginlik duyumunun olması.

C. Saç yolarken haz alma, doyum bulma ya da rahatlama sağlama.

D. Bu bozukluk, başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz ve genel tıbbi bir duruma bağlı değildir. (örn.

dermatolojik bir durum).

E. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik

alanlarında bozulmaya neden olur.