Aşağıdaki klinik görünümde belirlenen 5 etken teşhis koymada yardımcı olmaktadır;

1) Var olan hastalık-hastanın terk depresyonuna karşı savunmaları.

2) Çevresel ilişkilerinde ayrılma deneyimleri, arkadaşlık ilişkileri ve ayrılma deneyimini nasıl algıladığı nasıl yaşadığı;

Örneğin; yeme bozukluğu problemiyle gelen bir kız ergenin çok aykırı arkadaşlarından 1 günlük dargınlıklarını bir felaket gibi algılamakta ve nasıl yaşayacağını düşündüğünü söylemekte idi.

Arkadaşlarımdan ayrıldım dediği durum ise arkadaşlarından sürekli kendisine mesaj atmalarını istemesi ve arkadaşlarının da kendisine çok sıkboğaz ettiğini söylemeleri olmuştu. Bu vaka da 16 yaşındaki ergen çok yakın hatta yapışık ilişkiler kurmak istiyor karşı taraf buna tepki verince de dünyası yıkılabiliyordu. Yeme bozukluğunun çok erken dönem oral saplanma dönemine denk geldiğini düşündüğümüzde de teşhis konusunda bu veriler birleştirilebilir.

3)Hastanın geçmişi narsisistik oral takıntı.

4)Ebeveynlerin tipi-borderline kişilik organizasyonu belki de bozukluğa sahip ebeveynler. Genel itibarıyla ayrılmış, ya da sado mazoşistik ilişki kurmuş ebeveynler. Karakter yapıları ve ebeveynlik yapma kapasiteleri, Bununla ilgili olarak bir örnek daha verirsek yine klinikte takip ettiğim 16 yaşında erkek ergen bir hastanın aile görüşmesinde elde ettiğim şu veri çok önemli idi. Bu erkek ergen evi talan etmekte ve anne babasına şiddet uygulamakta idi ve babasının bu görüşme esnasında ise ‘ çocuksu ve ağlamaklı bir ses tonu ile ama oğlum beni dövüyor, döver ‘’ demişti. Bu görüşme esnasında babasına bağırıp çağırmaya başlayan ergeni ise sen dışarı çık biz büyükler bir şeyler konuşalım dediğimde ise ‘peki deyip dışarı çıkmıştı’’ babası bu durum karşısında şaşırmış ve ‘’ben eğer böyle bir şey demiş olsaydım dayak yemiştim’’ demişti. Oğluna hiçbir zaman sınır koyamadığını ve buna cesaret edemediğini ifade etmişti. Ve ben çoğu bu tarz patolojiye sahip ergende ‘’bazen yasaklanmaya ihtiyacım oluyor ama bunu yapacak kimse yok evde’’ diye bu ihtiyaçlarını dile getirmişlerdir.

5)Aile iletişim tipi-evde iletişim tipi eylem sadece eylem söz değil. Yazmak ve davranışsal.

Teşhis

İki noktaya bakılmalı mevcut belirtisel akut durumun tanımı ve bu durumun geçmişteki varlığının araştırılması bu 4.5 yıl gerisine kadar gidebilir.

Ve bu semptomal nöbetin meydana getiren yapının incelenmesi

Mevcut Hastalık

Teşhis için anahtar husus, hastanın rapor edeceği öznel semptomlardan ziyade herkesin gördüğü ama hastanın rapor etmekte isteksiz olduğu eylem vurma davranışlarıdır.

  • Okulda alınan disiplin cezaları
  • Madde kullanımı
  • Alkol kullanımı
  • Hırsızlık ve diğer suçlar
  • Meydana gelmiş adli bir olay

Ergen hasta bize depresyonda olduğunu söylemez.; bütün bu olaylardan kaçınmak ister. Durumu sadece inkar edip, kaçınır ,kaçar ama aynı zamanda erken bir yüzleştirme esnasında ise yardım ister.

Bu yüzden tedavi başlangıcında bu ergenlerin aileleri ile görüşmek gerekir. Bu hastaların ailelerinin de bir çoğu borderline bir yapıya sahip olduğunda- ama soft ama ağır- kendi inkar ve suçluluk hisleri yüzünden çocuklarının davranışlarından bihaber olabilirler ya da tatmin olmak adına bu davranışları bilinçsiz bir şeklide kışkırtıyor da olabilirler. Bu vakalarla çalışan terapistler bu kişilerin öz-yaşam öykülerine dair hikayeyi alırlarken dirençlerine ve inkarın yoğunluğu çatısı altında gerçekleşecektir.

Hastanın dışa-vurumların kontrolü ve depresyonu yüzeye çıkıp gerçek hikayelerin ortaya çıkması aylar geçer ve ebeveynlerde kendi suçluluk duygularını derinlemesine çalıştıklarında asıl gerçekleri açığa çıkaracaklardır.

HASTANIN TERK DEPRESYONA KARŞI YAPTIĞI SAVUNMA

Meseleyi iyice sıkıştırdıktan sonra ne gibi eyleme vurumlarla karşılaşılır?

Hafif bir sıkıntı, acelecilik, okula konsantre olmakta zorlanma, hastalık hastalığı, aşırı aktivite(cinsel-mastürbasyon da olabilir fiziksel) şeklinde başlayabilir. Son olarak, eyleme vurmanın çok daha göze batan şekilleri ortaya çıkar-anti-sosyal davranışlar, hırsızlık, içki içme, marihuana, eroin, bali çekme gibi uyuşturucu kullanımı, rastgele cinsel ilişki kurma, evden kaçma, okuldan kaçma, kızlı araba kullanma, sürat nedeni ile araba kazaları, gotik tarzda giyinmek, hippi gibi davranmak ve bir anda arkadaş çevresinin extrem olmaya başlaması. Bu arkadaşlar, ebeveynlerin ergenin zorlukları üzerindeki kendi rolleriyle ilgili suçluluk duygularını yansıtabilecekleri mükemmel hedeflerdir. Çocuklarının evdeki sorunlar yüzünden bu halde olduğunu kabul etmeyip, kötü arkadaş kurbanı olduğunu söyleyeceklerdir.

Aksine bu patolojiye sahip ergenlerde tam tersine bunun arkadaşlarının suçu olmadığını kendi isteklerinin dışında hiç kimsenin kendilerine bir şey yaptıramayacaklarını ve uyuşturucu kullanmanın da kendilerinin sorumluluklarında olduğunu üzerine basa basa söyleyeceklerdir.

Diğer eyleme vurma formu da anne figürüyle yeniden birleşme yerine cinsel ilişkileri koyma çabasıdır-yani yapışma, daha yaşlı erkek ya da kadınlarla bağımlı ilişkiler kurma. Eyleme vurmanın klinik geçmişine hakim olduktan sonra, sorgulamayı yapan kişinin teşhisi yaparken aklında tutması gereken birkaç mesele olabilir-örneğin ,şizofrenlerde bu psikoza karşı yapılan; nevrozlarda ise anksiyeteye karşı yapılan bir savunma olabilir. Borderline larda ise belirli bir şekilde depresif hissetmek ve ebeveynden ayrılmakla ilgili terk edilme, çaresizlik ve umutsuzluğu hatırlamamaya karşı yapılan bir savunmadır.

Bir imdat Çağrısı Olarak Davranış Biçimi

Ergenler tedaviye isteksiz olmalarıyla bilinirler. Ergenlerin terapiye devamı yetişkinlere göre daha zordur.Rogers ‘’ bu gençlerin sadece en sonunda kabul etmek için terapiyi reddetmeye ihtiyaç duyduklarına’’ dikkat çekmiştir.

Pasiflik ve aktifliğin karşıtlığı üzerine çıkan çelişkilerden ortaya ret, terapinin nihai kabulü için gerekli olan bir ilk adımdır. Bu gençler ilerleyen süreç içinde terapinin ilerleyen dönemde ilgili hale geldikleri görülür. Yani ilk baştaki ret aslında ergenin kendisini bırakacağı, teslim edeceği ve sonuçta pasifliği kabul edeceği ortama, terapisti yoklamaya yönelik bir davranıştır. Özelikle Borderline ergenlerde bu sınır yoklamalarını sıklıkla göreceğiz.

Bu hastaları tedaviye olmaya ikan eden şey genelde, amacı ebeveynlerin çocuğu olduğu gibi bir ergen halinde görme beceriksizlikleri yüzünden ortaya çıkan bir habersizliği delip geçmek olan ve giderek kızışan bir seri olayın sonucu meydana gelir.

Ergen bu fırtınalı denize kendi mücadelesi içinde boğulmaktadır ve yüzemiyordur; üçüncü ve belki de son kez dibe çökerken yardım için bağırır.

Bu ergenler tarafından bir davranış biçimi olarak gösterilen çağrılarının uzun geçmişi, hastaların direncinin gücüne çarpıcı bir kanıttır. Her bir davranışa ebeveynler gözle görülür bir kayıtsızlıkla tepki verir ve bu da hastanın çok daha açık ve çarpıcı bir davranış sergilemesine yol açar ve en sonunda da müdahale meydana gelir-ve bu müdahale genelde ebeveynlerin çabası ile değil, daha ziyade bir arkadaş, öğretmen ya da hatta bir polis ve yargıç tarafından gelir.

Ebeveynlerin direnci, doktorla yapılan ilk iletişimi de etkiler. Genelde yapıldığı gibi ‘’ en iyi doktoru bulmak ‘’için değil, onlara ergenden ayrılma meselesine gerçekten dokunmadan bir tedavi sunabilecek bir doktor arayışı içindedirler. Sonuç olarak bu, doktoru ebeveynlere yaptığı yorumlarda çok dikkatli olmaya iter; örneğin kaygı meselesinden fazla bahsederse ebeveynler doktorun terapötik niyetini anlayıp başka bir yere gidebilirler.

Not; Bu tip ergenlerin aileleri sorunlarını ergenin patolojisinin ardına saklamak isterler. Y da sizi önceden yönlendirmek isterler. Klinikte en sık karşılaşılan olgu ise doğal olarak terapisti anne ya da babadan birinin arayıp ergenden önce bir ön görüşme istemesiyle başlar. Bu nokta da tıpkı ‘’ arkadaşlarının kurbanı oldu’’ cümlesinde ki gibi ergeni sürekli eleştiri durumunda terapisti etkilemeye çalışırlar buda aslında zihni bulandırmadır. Mesela çok yakınlardaki bir örnekten bahsedersem 15 yaşında ergen kızın ailesinin beni arayıp kızlarının yaklaşık iki aydır kendi kollarını kesmeye başladığını ve ergenin telefonunu karıştırdıklarında ise bu kesme davranışını nasıl gerçekleştiğini göstermek için bana görüntüleri getirmek istediklerini söylediler. Bende bunun uygun olmayacağını düşündüğümü söyledim. Buna benzer manipülasyonlarla karşılaşmak mümkündür.

Ya da bu tip sınır sorunu olan ergenlerin aileleriyle görüştüğümde ise onları da aslında bu sürecin zor olduğunu ve bu süreç içinde olabileceklerle baş edebilmek için onları başka bir terapiste yönlendirmek istediğimde ise ya da çift terapisine kısa bir süre aile tartışmalarının durduğuna tanık oldum. Ya da asla bir başka terapiste gitmek istemediklerini söylediler. Bu durumda sınır ergen hem cesur hem de daha istikrarlı olduğunu ispatlamış olmaktadır.

Bu nokta da terapistin de ergen yaklaşımı farklı olmalıdır. Klinisyenin ergenin kelimelere dökemediği aciliyeti ve altta yatan kaygıyı algılayıp karşılık vermesi çok önemlidir. Bu tepki, elinde can simidiyle denize atlayan can kurtaranın yaptığı kadar gerçek bir kurtarma operasyonudur. Terapistin tepkisi, ergenin daha kesin tedbirler alıncaya kadar su içinde hayatta kalmasına yardımcı olan can simidi haline gelir; yani mücadelesinde kendisine yardımcı olacak terapi başlayana kadar.

Borderline ergen ve ailelerinin söze dökme, tasarımlandırma kabiliyetleri olmadığı için onlar evde sürekli tartışma, kavga, küfürleşme ya da en iyisi birbirlerine yazışır haldedirler. Bu yüzden de sizinle ya eylemle ya da sesiz bir şekilde iletişime geçerler çünkü başka bir iletişim biçimi bilinmemektedir. Bunları ailece aldığınızda ise eğer erken bir zamanda gerçekleştirirseniz sadece bağırış çağırış olduğunu ve o görüşmenin sadece davranışsal, eylemsel niteliği olduğunu göreceksiniz. Hastanede yaptığım borderline bir ergenin görüşmesinde ergen kontrolü alıp terapistten hız alarak onları aşağılamış , hakaret etmiş ve kapıyı çekip kendisini banyoya kilitlemişti. Duygular söz dökülmez ,sıkıntı ifade edilmez ve eylemle durdurmaya çalışılır. Bu tip ergenler ilk başlarda yapacakları eylemleri ailelerine bildirirler fakat aile bunun farkına varamaz. Eğer bunlar ebeveynler tarafından fark edilmezse dozu ve şiddeti artarak devam eder ve ta ki ebeveynlerin gözüne sokuluncaya kadar. Bununla ilgili 16 yaşında bali bağımlısı bir ergenin haftalarca evde kendi odasında bali çekip ailesinin bu duruma müdahale etmemesi üzerine bu sefer, evden yüklü bir miktarda para çalmaya ve bunun da önü alınmayınca olay adli olaya kadar sürmüştü.

Başka bir ergenin ise hikayesi şöyle idi; 15 yaşında kız ergenin annesi son derece katı ve kendisini kontrol etmeye çalışan ve her konuda hesap vermesini isteyen annesi ile yaşamakta idi. Anne ve babası kendisi 6 yaşında iken boşanmıştı. Annesine göre kızının özgür alanı olmamalı idi bu yüzden odasının kapısı açık olmalı, ve ne yaptığını görmek istiyordu. Kızının mektuplarını, günlüğünü karıştırıyor ve en ufak kaygılanılacak bir durumda hesap soruyordu yani kızın mahremiyet alanı yoktu. Annesine göre bu sorumlu anne davranışı idi. Aslında sorumlu anne davranışından ziyade kızının bireyselleşmesine izin vermeyen ve kızını kendisinin bir uzantısı gibi gören, yapışık bir ilişkiyi provoke eden bir davranıştı. Bunlar neticesinde başlayan depresyonla, notlar iyice düşmeye başlamıştı ve çocuğun aileden uzaklaşmaya başladı. Ve bu depresif durumu anlamak istemeyen anne, kızın daha çok çalışması gerektiği konusunda baskılarını sürdürmeye devam etti. Ardından okuldan kaçma, uyumsuz davranışlar ve disiplin cezaları gelmeye başladı. Fakat bu annesi için bir şey ifade etmiyor cezaların sıklığı artamaya devam ediyordu. Gizli gizli alkol ve sigaraya başlamıştı. İlk defa içtiği içkileri çok kısa bir zamanda bitiriyor ve sızıyordu.(dipsomanik tarzda). Alkol alması onun daha çok yargılamasına sebep olmuştu. Ve evden habersizce 2 gün kaçtı ve bir akrabalarının yanına gitti ve tabi ki bu ergenin bu sıkıntılı durumu okul idaresi tarafından fark edildi ve tedaviye gönderildi. Bu kız ergen ve buna benzer durumlar aslında bu ergenlerin yardım istekleridir. Öncelikle depresyon, ders notlarının düşmesi, okuldan kaçma, disiplin cezası, alkol kötüye kullanımı ve nihayetinde haber vermeden evden kaçma dikkat edilirse sistematik bir şekilde dozu artarak gerçekleşmiş yardım arayışları ve görülme isteğidir. Terapistin bu motivasyonun kanıtını sözel olarak aramaması, asıl mesajı hastanın davranışlarında ‘’okuması’’ ve çaresizliğinin seviyesine göre tepkide bulunması çok önemlidir. Aksi takdirde bu , hastanın ebeveynlerinin mesajı okuyamaması deneyiminde yaşadığı aynı hayal kırıklığını tekrar eder ve muhtemelen de terapiyi bırakmasına neden olur.